Timo Hakulinen: Bedömning av patienters överlevnad

År 1964 publicerades (End Results of Cancer Therapy), en jämförelse av femårsöverlevnaden för patienter i USA och Europa, som visade att det för Finlands del fanns mycket utrymme för förbättring. I samband med detta datoriserades behandlingen av patientuppgifter i registren, medan uppdaterade metoder som baserade sig på analys av relativ överlevnad tillämpades på uppgifterna. I publikationen jämfördes för första gången överlevnadssiffror på befolkningsnivå utgående från uppgifter om samtliga patienter i hela befolkningar, inklusive de patienter som inte hade fått behandling. Jämförelsen var inriktad på effektiviteten hos lokala system för vård av cancer.

Analys av relativ överlevnad innebär att man jämför hur mycket större den totala patientdödligheten är i förhållande till dödligheten i den allmänna befolkning som motsvarar patientgruppen. Denna överdödlighet betraktas alltså som förknippad med patienternas cancer. Överlevnadssiffror som beräknas på grundval av överdödlighet kallas för relativ överlevnad. Den allmänna befolkningen som ingår i registret bör motsvara patientgruppen i fråga om kön, ålder och tidsperiod för uppföljning.

För flera cancersjukdomar avtar överdödligheten för överlevande patienter i takt med att uppföljningsperioden efter diagnosen förlängs. Om överdödligheten avtar helt under uppföljningsperioden kan de överlevande patienterna betraktas som botade.

Man började emellertid få oväntade resultat när uppföljningsperioden pågick längre än fem år: De överlevande patienterna verkade ha en lägre dödlighet än den motsvarande allmänna befolkningen. Vissa av patienterna nådde till och med en mycket hög ålder och tycktes inte dö överhuvudtaget. Lyckligtvis infördes personbeteckningar och centraliserad folkbokföring i Finland i slutet av 1960-talet. Det visade sig att det saknades uppgifter om vissa patienters dödsfall i den tidigare manuella jämförelsen, och när man uppdaterade och korrigerade uppgifterna eliminerades det förbryllande resultatet nästan helt. För de patienter som hade dött innan personbeteckningarna togs i bruk gick det dock inte att rätta till problemet.

Problematiken var dessutom mer omfattande än så. Två olika metoder för att beräkna relativ överlevnad användes, och dessa gav upphov till väldigt olika resultat när uppföljningsperioden var längre. Även om patienterna inte hade lägre överlevnad än den motsvarande allmänna befolkningen, var siffran för tioårsöverlevnad i somliga fall högre än den motsvarande siffran för femårsöverlevnad. Därför krävdes metodologiskt forskningsarbete.

Som resultat av forskningsarbetet blev det möjligt att beräkna siffrorna för relativ överlevnad så att de stämde och jämföra dem statistiskt. Metoderna sammanställdes till ett statistiskt programpaket, vars användning undervisades i nationella och internationella kurser. Totalt undervisades hundratals personer, och metoderna började användas i stor utsträckning i och utanför landet. På grund av att programpaket för statistisk bearbetning utvecklades blev det möjligt att inkludera bakgrundsfaktorer i analysen av relativ överlevnad genom att skapa regressionsmodeller för överdödlighet. Så småningom försvann behovet av ett särskilt programpaket, men kurserna fortsatte.

I Finland har flera stora publikationer om patienters relativa överlevnad utkommit under årens lopp, och dessa har blivit allt fler med tiden. Siffrorna började även publiceras regelbundet i registrets årsstatistik. Utöver nordiska jämförelser gjordes betydande internationella jämförelsestudier i Europa och resten av världen (EUROCARE, EUNICE, CONCORD), som visade att finländska patienter hade hög relativ överlevnad internationellt sett.

Jämförelse och uttolkning av siffror för relativ överlevnad blev ett område för omfattande och aktiv forskning, som bland annat gav upphov till många avhandlingar och viktiga artiklar. Metoderna inkluderades i läroböcker och uppslagsverk runt om i världen. Forskningsarbetet utfördes ofta i ett tätt internationellt samarbete.

Förbättringen av metoderna fortsatte, och man kunde demonstrera deras användbarhet i praktiken tack vare Cancerregistrets tillförlitliga uppgifter som sträckte sig långt bak i tiden. En viktig innovation var införandet av den så kallade periodiseringsmetoden. Med hjälp av den gick det att beräkna siffror för relativ överlevnad som motsvarade den aktuella situationen i största möjliga mån. När siffrorna modellerades statistiskt kunde de användas i kombination med cancerincidensen och befolkningsprognoser för att förutsäga framtida cancerbörda och cancerdödlighet för befolkningen. Periodiseringsmetoden kom i flitig användning internationellt, och framtidsprognoserna togs fram på ett jämförbart sätt för bland annat alla nordiska länder.

Även om de finländska patienternas relativa överlevnad var hög internationellt sett, förekom det skillnader i den relativa överlevnaden mellan olika områden och socialgrupper i Finland i avseende på många cancerformer, trots att den allmänna befolkningen motsvarade patientgruppen i fråga om område och socialgrupp. Skillnaderna hade dock minskat med tiden. I många andra länder, till exempel Italien och Storbritannien, var skillnaderna inom landet mycket större. Genom de systematiska skillnaderna gick det att uppskatta hur många levnadsår som skulle sparas om den relativa överlevnaden låg på optimal nivå överallt. Det gick att uppskatta i vilken mån minskningar av gruppstorleken i den allmänna befolkningen ledde till ökad osäkerhet i siffrorna för relativ överlevnad.

Man utvecklade statistiska metoder för överlevnaden hos patienter med flera cancerformer som gjorde det möjligt att beräkna andelen överdödlighet för var och en av patientens cancersjukdomar. Ur internationellt perspektiv var det viktigt att undersöka den ofullständiga cancerregistreringens inverkan på siffrorna för relativ överlevnad och huruvida siffrorna kunde korrigeras. Man utvecklade även metoder, med vilka det gick att uppskatta andelen botade patienter redan innan patientgruppen hade följts så länge att gruppen av överlevande patienter endast måste bestå av botade patienter.

Dessutom fanns det en rad frågor som måste behandlas separat eller övervägas från fall till fall, och det var inte lätt att ge heltäckande vägledning. Hur skulle man till exempel förhålla sig till cancerfall där informationen endast grundade sig på dödsattester? Det var mycket viktigt att hitta en lösning på detta i internationella jämförelser där andelen sådana fall varierade kraftigt mellan regioner och länder.

Dataskydd var i många länder, och är fortfarande, ett problem som försämrar studiernas kvalitet och jämförbarhet. Vissa uppgifter gjordes endast tillgängliga om de var vaga eller ofullständiga. Till exempel hade man inte nödvändigtvis tillgång till fullständiga datum. Med uppgifterna från det fullständiga cancerregistret gick det att uppskatta hur generaliseringar eller borttagningar påverkade uppkomsten av systematiska fel och utveckla metoder för att korrigera felaktiga siffror.

Insamlingen av kliniska uppgifter om tumörer och behandlingar till cancerregistret lyckades bäst genom separata studier, som bland annat genomfördes inom ramen för internationella jämförelseprojekt och många avhandlingar. Genom dem kunde man undersöka och förklara de skillnader som observerats, så länge de tidigare nämnda tekniska aspekterna beaktades korrekt.